استمارة طلب دواء للمريض Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.يجب ان يتم تعبئة الطلب على يد مختصمعلومات المريضالاسم الشخصي للمريض *سنة ميلاد المريض *صندوق المرضى *كلاليتمكابيمؤحيدتلئوميتآخررقم الهاتف *منطقة السكن *آخر خمسة ارقام من رقم الهويةمعلومات عن الحالة الصحيةالتشخيص الطبي: (المرض الذي يعاني منه المريض)الأدوية المتناولة حاليًا: (أسماء الأدوية والجرعات)اسم الطبيب المعالجرقم هاتف الطبيب أو العيادة الرجاء وظيفة الطلب الوصفة الطبية:اسم الدواءالكميةمدة العلاجملاحظات إضافيةمستندات Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files. اسم مقدم الطلبتاريخ التقديموظيفة مقدم الطلبطبيبعامل اجتماعيممرضآخررقم هاتف مقدم الطلبالرجاء كتابة وظيفة مقدم الطلب *Submit
